MEMBUAT PERMOHONAN IZIN MELALUI ONLINE
- Registrasi melalui website sicantik cloud : sicantikui.layanan.go.id
- Membuat permohonan melalui website sicantik cloud sesuai izin yang dimohonkan
- melengkapi persyaratan berupa file softcopy pdf
- selanjutnya silahkan chat/pesan admin dengan nomor whatsapp : 0813-5535-8811
A. Surat IZin Klinik
Persyaratan :
- Daftar Riwayat Pekerjaan Pimpinan Klinik
- Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan/Perundang-Undangan yang berlaku oleh Pimpinan Klinik
- Daftar Tenaga Kerja yang tersedia
- Struktur Organisasi Pelayanan Kesehatan yang teruraikan dalam Pembagian Tugas dan Fungsi masing-masing petugas
- Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sebagai Penanggungjawab dan Staf Pelaksana (setiap petugas)
- Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Atasan Langsung bagi Tenaga Medis/Paramedis yang telah bekerja sebagai PNS,TNI,POLRI dan Rumah Sakit Swasta
- Foto Copy (Dokter petugas dan Dokter Penanggungjawab) al : STR (surat tanda registrasi) yang diterbitkan oleh KKI, SIP (surat izin praktek), Ijazah Dokter dan SK terakhir Dokter Penanggungjawab.
- Foto Copy (bagi Bidan/Perawat) al : SIP atau SIB yang diterbitkan oleh DINKES Provinsi, SIPB (surat izin praktek bidan), SIK (surat izin kerja) perawat dan Ijazah Bidan/Perawat
- Daftar Tarif pelayanan Kesehatan yang diketahui oleh Dinas Kesehatan
- Daftar Peralatan yang tersedia
- Foto Copy Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB) / Sertifikat Hak Milik
- Gambar denah Bangunan beserta ukurannya
- Gambar Denah Lokasi Klinik dengan Pelayanan Medis Sejenis (klinik yang lain)
Biaya : GRATIS
Download Formulir Permohonan: Permohonan Izin Klinik
B. Perpanjangan Izin Klinik
Persyaratan :
- Surat Izin Pelayanan Medis yang lama
- Foto Copy Ijazah
- Surat Pernyataan dari Dokter Penanggungjawab
- Pas Fhoto Ukuran 3×4 (2 lembar)
- Foto Copy KTP
Biaya : GRATIS
Download Formulir Perpanjangan: Permohonan Perpanjangan Klinik
C. SPP-IRT ( Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga )
Persyaratan :
- Membuat Permohonan Langsung Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu
- Surat Pernyataan tidak menggunakan bahan pengawet
- Foto Copy KTP (2 lembar)
- Pas Fhoto ukuran 3 X 4 (2 lembar)
Biaya : GRATIS
Download Formulir Permohonan: SPIRT
Download Formulir Pernyataan: Surat Pernyataan SPIRT
D. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Umum, Gigi, Spesialis
Persyaratan :
- Memiliki surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yg diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yg masih berlaku
- Foto Copy Surat Keputusan Penempatan dalam jangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
- Surat pernyataan memiliki tempat praktek
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi diwilayah tempat praktek.
- Pas fhoto berwarna terbaru ukuran 3×4 sebanyak dua lembar.
- Surat persetujuan dari puskesmas setempat (wilayah tempat praktek)
- Fotocopy KTP sebanyak satu lembar.
Biaya : GRATIS
Download Formulir Permohonan: permohonan Praktek dokter
E. Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
Persyaratan :
- Foto Copy Ijazah Terakhir
- Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
- Pas Fhoto berwarna ukuran 3×4 sebanyak dua lembar
- Rekomendasi Pimpinan Puskesmas di Wilayah tempat melakukan praktek bidan
- Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
- Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan/Penempatan pertama dan terakhir yang bekerja unit Pelayanan Baik Pemerintah maupun Swasta
- Lampiran daftar peralatan yang dimiliki untuk praktek bidan
- Gambar denah bangunan / ruangan yang menggambarkan fungsi serta ukuran
- Surat keterangan sehat dari Dokter yang telah memiliki Surat Izin Praktek (SIP)
Biaya : GRATIS
Download Formulir Permohonan:SPIB
F. IZIN APOTIK
Persyaratan :
- Salinan / Foto Copy Surat Penugasan / Surat Izin Kerja
- Salinan / Foto Copy KTP
- Salinan / Foto Copy Denah Bangunan / Lokasi
- Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik
- Daftar Asisten Apoteker
- Asli dan Salinan / Foto Copy daftar terperinci perlengkapan apotik
- Surat pernyataan dari Apoteker pengelola Apotek bahwa tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola di Apotik lain
- Akte perjanjian kerjasama Apoteker pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik
- Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang obat
- Salinan / Foto Copy SITU
Biaya : GRATIS
Download Formulir Permohonan:SIPA
Download Formulir Permohonan:SIPA 1
G. IZIN TOKO OBAT
Persyaratan :
- Surat pernyataan tidak menjual obat keras daftar G
- Pas fhoto permohonan ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
- Denah tempat Usaha
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
- Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
- Foto Copy KTP
- ijazah Asisten Apoteker
- Sumpah Asisten Apoteker
- Sumpah Izin kerja
- Surat keluasan bekerja dari Atasan bila Asisten Apoteker sebagai PNS
- Surat keterangan dari Puskesmas
- Surat kesediaan bekerja dari Asisten Apoteker
- Rekomendasi dari FAPI
- Surat izin kerja lokal Asisten Apoteker Prov. dan Dinas
- Surat Keadaan pegawai
- Surat Perjanjian Kontrak antara pemilik dan penanggungjawab Toko Obat
Biaya : GRATIS
Download Formulir Permohonan:Izin Toko Obat
H. IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIKTTK)
Persyaratan :
- Foto Copy STRTTK
- Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
- Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian
- Pas Fhoto berwarna ukuran 4×6 sebanyak dua lembar dan 3×4 sebanyak dua lembar
Biaya : GRATIS
I. SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL (STPT)
Persyaratan :
- Biodata pengobat tradisional
- Fotocopy KTP/Paspor untuk TKA
- Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
- Surat Rekomendasi dari Asisiasi/Organisasi Profesi di Bidang Pengobatan Tradisional yang bersangkutan
- Fotocopy Sertifikat/Ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
- Surat Pengantar Puskesmas setempat
- Pas Fhoto berwarna terbaru ukuran 3×4 sebanyak 4 lembar
- Surat Persetujuan dari Puskesmas setempat (wilayah tempat praktek)
- Rekomendasi
Biaya : GRATIS
Download Formulir Permohonan:permohonan Pengobatan tradisional