Izin Kesehatan

A. Surat IZin Klinik

Persyaratan :

  1. Membuat Permohonan Langsung Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu
  2. Daftar Riwayat Pekerjaan Pimpinan Klinik
  3. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan/Perundang-Undangan yang berlaku oleh Pimpinan Klinik
  4. Daftar Tenaga Kerja yang tersedia
  5. Struktur Organisasi Pelayanan Kesehatan yang teruraikan dalam Pembagian Tugas dan Fungsi masing-masing petugas
  6. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sebagai Penanggungjawab dan Staf Pelaksana (setiap petugas)
  7. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Atasan Langsung bagi Tenaga Medis/Paramedis yang telah bekerja sebagai PNS,TNI,POLRI dan Rumah Sakit Swasta
  8. Foto Copy (Dokter petugas dan Dokter Penanggungjawab) al : STR (surat tanda registrasi) yang diterbitkan oleh KKI, SIP (surat izin praktek), Ijazah Dokter dan SK terakhir Dokter Penanggungjawab.
  9. Foto Copy (bagi Bidan/Perawat) al : SIP atau SIB yang diterbitkan oleh DINKES Provinsi, SIPB (surat izin praktek bidan), SIK (surat izin kerja) perawat dan Ijazah Bidan/Perawat
  10. Daftar Tarif pelayanan Kesehatan yang diketahui oleh Dinas Kesehatan
  11. Daftar Peralatan yang tersedia
  12. Foto Copy Sertifikat Hak Guna Bangunan (HGB) / Sertifikat Hak Milik
  13. Gambar denah Bangunan beserta ukurannya
  14. Gambar Denah Lokasi Klinik dengan Pelayanan Medis Sejenis (klinik yang lain)

 

Biaya : GRATIS

Download Formulir Permohonan: Permohonan Izin Klinik

B. Perpanjangan Izin Klinik

Persyaratan :

  1. Surat Izin Pelayanan Medis yang lama
  2. Foto Copy Ijazah
  3. Surat Pernyataan dari Dokter Penanggungjawab
  4. Pas Fhoto Ukuran 3×4 (2 lembar)
  5. Foto Copy KTP

Biaya : GRATIS

Download Formulir Perpanjangan: Permohonan Perpanjangan Klinik

C. SPP-IRT ( Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga )

Persyaratan :

  1. Membuat Permohonan Langsung Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu
  2. Surat Pernyataan tidak menggunakan bahan pengawet
  3. Foto Copy KTP (2 lembar)
  4. Pas Fhoto ukuran 3 X 4 (2 lembar)

Biaya : GRATIS

Download Formulir Permohonan: SPIRT

Download Formulir Pernyataan: Surat Pernyataan SPIRT

D. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Umum, Gigi, Spesialis

Persyaratan :

  1. Memiliki surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yg diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yg masih berlaku
  2. Foto Copy Surat Keputusan Penempatan dalam jangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
  3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
  4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi diwilayah tempat praktek.
  5. Pas fhoto berwarna terbaru ukuran 3×4 sebanyak dua lembar.
  6. Surat persetujuan dari puskesmas setempat (wilayah tempat praktek)
  7. Fotocopy KTP sebanyak satu lembar.

Biaya : GRATIS

Download Formulir Permohonan: permohonan Praktek dokter

E. Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Persyaratan :

  1. Foto Copy Ijazah Terakhir
  2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
  3. Pas Fhoto berwarna ukuran 3×4 sebanyak dua lembar
  4. Rekomendasi Pimpinan Puskesmas di Wilayah tempat melakukan praktek bidan
  5. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
  6. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan/Penempatan pertama dan terakhir yang bekerja unit Pelayanan Baik Pemerintah maupun Swasta
  7. Lampiran daftar peralatan yang dimiliki untuk praktek bidan
  8. Gambar denah bangunan / ruangan yang menggambarkan fungsi serta ukuran
  9. Surat keterangan sehat dari Dokter yang telah memiliki Surat Izin Praktek (SIP)

 

Biaya : GRATIS

Download Formulir Permohonan:SPIB

F. IZIN APOTIK

Persyaratan :

  1. Salinan / Foto Copy Surat Penugasan / Surat Izin Kerja
  2. Salinan / Foto Copy KTP
  3. Salinan / Foto Copy Denah Bangunan / Lokasi
  4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik
  5. Daftar Asisten Apoteker
  6. Asli dan Salinan / Foto Copy daftar terperinci perlengkapan apotik
  7. Surat pernyataan dari Apoteker pengelola Apotek bahwa tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola di Apotik lain
  8. Akte perjanjian kerjasama Apoteker pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik
  9. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang obat
  10. Salinan / Foto Copy SITU

 

Biaya : GRATIS

Download Formulir Permohonan:SIPA

Download Formulir Permohonan:SIPA 1

G. IZIN TOKO OBAT

Persyaratan :

  1. Surat pernyataan tidak menjual obat keras daftar G
  2. Pas fhoto permohonan ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar
  3. Denah tempat Usaha
  4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
  5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
  6. Foto Copy KTP
  7. ijazah Asisten Apoteker
  8. Sumpah Asisten Apoteker
  9. Sumpah Izin kerja
  10. Surat keluasan bekerja dari Atasan bila Asisten Apoteker sebagai PNS
  11. Surat keterangan dari Puskesmas
  12. Surat kesediaan bekerja dari Asisten Apoteker
  13. Rekomendasi dari FAPI
  14. Surat izin kerja lokal Asisten Apoteker Prov. dan Dinas
  15. Surat Keadaan pegawai
  16. Surat Perjanjian Kontrak antara pemilik dan penanggungjawab Toko Obat

Biaya : GRATIS

Download Formulir Permohonan:Izin Toko Obat

H. IZIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIKTTK)

Persyaratan :

  1. Foto Copy STRTTK
  2. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
  3. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian
  4. Pas Fhoto berwarna ukuran 4×6 sebanyak dua lembar dan 3×4 sebanyak dua lembar

Biaya : GRATIS

I. SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL (STPT)

Persyaratan :

  1. Biodata pengobat tradisional
  2. Fotocopy KTP/Paspor untuk TKA
  3. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
  4. Surat Rekomendasi dari Asisiasi/Organisasi Profesi di Bidang Pengobatan Tradisional yang bersangkutan
  5. Fotocopy Sertifikat/Ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
  6. Surat Pengantar Puskesmas setempat
  7. Pas Fhoto berwarna terbaru ukuran 3×4 sebanyak 4 lembar
  8. Surat Persetujuan dari Puskesmas setempat (wilayah tempat praktek)
  9. Rekomendasi

Biaya : GRATIS

Download Formulir Permohonan:permohonan Pengobatan tradisional